【大病救助申请书例文怎么写】在面对突发大病时,许多家庭因医疗费用高昂而陷入困境。为了缓解经济压力,很多患者或家属会向相关机构申请大病救助。撰写一份规范、清晰的“大病救助申请书”是获得救助的关键。以下是关于“大病救助申请书例文怎么写”的总结与示例表格。
一、大病救助申请书写作要点总结
1. 明确申请目的:清楚说明申请救助的原因和需求。
2. 真实详细的信息:包括患者基本信息、病情描述、治疗情况等。
3. 提供证明材料:如诊断证明、医疗费用清单、家庭收入证明等。
4. 语言简洁明了:避免使用复杂或模糊的表达,确保内容清晰易懂。
5. 格式规范:按照申请单位的要求,使用标准格式书写。
二、大病救助申请书结构参考
| 内容部分 | 说明 |
| 标题 | 明确标注“大病救助申请书” |
| 申请人信息 | 包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、家庭住址等 |
| 患者信息 | 姓名、性别、年龄、患病时间、疾病名称、诊断医院、诊断日期等 |
| 病情简述 | 简要描述病情发展、目前治疗状况及预期治疗方案 |
| 经济状况 | 家庭收入、支出情况、是否有其他医疗负担、是否已有医保等 |
| 救助请求 | 明确提出希望获得的救助类型(如资金支持、药品援助、减免部分费用等) |
| 附件说明 | 列出所附证明材料,如诊断书、医疗发票、收入证明等 |
| 申请人签名 | 由申请人或监护人签字,并注明日期 |
三、大病救助申请书例文(模板)
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大病救助申请书
尊敬的救助机构:
本人姓名:张三
性别:男
年龄:45岁
身份证号:11010119780101XXXX
联系电话:13800000000
家庭住址:北京市朝阳区XX街道XX号
患者姓名:李四(张三之子)
性别:男
年龄:15岁
患病时间:2024年3月
疾病名称:白血病
诊断医院:北京协和医院
诊断日期:2024年3月15日
病情简述:
李四于2024年3月确诊为急性淋巴细胞白血病,目前已接受化疗治疗,预计还需长期治疗。治疗费用较高,家庭经济负担沉重,已无力承担后续治疗费用。
经济状况:
我家庭为普通工薪阶层,主要收入来源为工资,每月总收入约6000元,家中有两名子女需抚养,且父亲年事已高,无固定收入。目前已通过医保报销部分费用,但仍需自费约5万元。
救助请求:
恳请贵单位给予一定的医疗救助,帮助我们减轻经济负担,使孩子能够顺利完成治疗。
附件清单:
1. 北京协和医院诊断证明书
2. 医疗费用清单及发票
3. 家庭收入证明
4. 身份证复印件
此致
敬礼!
申请人:张三
2024年10月10日
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四、注意事项
- 申请前应了解救助机构的具体要求,如是否需要填写特定表格、是否需提交电子版等。
- 材料需真实有效,虚假信息可能导致申请被拒。
- 若有多个救助渠道,建议同时申请,提高成功率。
- 保持与救助机构的沟通,及时补充材料或说明情况。
以上内容为“大病救助申请书例文怎么写”的总结与示例,可供参考使用。实际写作中可根据个人情况调整内容,确保准确性和完整性。


